La gestion des erreurs en entreprise
Dans le monde des affaires, les erreurs sont souvent perçues comme des échecs, mais elles peuvent également être des opportunités d’apprentissage et d’amélioration. Comprendre et gérer les erreurs est donc crucial pour toute entreprise souhaitant progresser et innover. Inspirées des secteurs de l’aviation et de la santé hospitalière (source: Facteurs humains et organisationnels en anesthésie-réanimation – Jérôme Cros ), où les conséquences d’une erreur peuvent être fatales, les stratégies de gestion des erreurs offrent des leçons précieuses pour les entreprises de toutes tailles et de tous secteurs.
L’aviation et le secteur hospitalier ont développé des systèmes et des cultures organisationnelles axés sur la prévention des erreurs, la communication efficace et la prise de décision rapide. Ces secteurs nous enseignent l’importance d’une culture de sécurité, où les erreurs sont ouvertement discutées et analysées pour prévenir les incidents futurs. En appliquant ces leçons, les entreprises peuvent non seulement améliorer leur efficacité, mais aussi encourager un environnement où les employés se sentent valorisés et engagés.
Définition et importance des facteurs humains et organisationnels (FHO)
Le concept de Facteur Humain se concentre sur l’interaction entre les individus et les différents éléments d’un système. Il s’agit de comprendre comment les personnes interagissent avec la technologie, les processus et l’environnement de travail. Les FHO englobent une variété de disciplines, y compris la psychologie, l’ergonomie, la sociologie et l’ingénierie, offrant une approche holistique pour optimiser le bien-être humain et la performance globale du système.
Ces facteurs sont interdépendants et se manifestent dans quatre dimensions clés :
- Cognitive et individuelle : concerne la façon dont les individus perçoivent, traitent et utilisent les informations.
- Collective et institutionnelle : se rapporte aux interactions et à la communication au sein d’équipes et entre différents départements.
- Technologique et environnementale : englobe la manière dont les individus interagissent avec la technologie et leur environnement physique.
- Organisationnelle et institutionnelle : fait référence à la structure, aux politiques et à la culture de l’organisation.
La compréhension de ces dimensions est essentielle pour créer des environnements de travail sûrs et efficaces, où les erreurs sont minimisées et la performance est optimisée. En adoptant une approche centrée sur les FHO, les entreprises peuvent non seulement réduire les risques d’erreurs, mais aussi améliorer le bien-être et la satisfaction de leurs employés.
L’importance des compétences non techniques
L’analyse des erreurs médicales révèle que la sécurité et la performance dans les environnements à haut risque dépendent largement de compétences dites non techniques. Ces compétences incluent la communication, le travail d’équipe, la résolution de problèmes, la prise de décision et la gestion du stress. Elles jouent un rôle crucial dans la prévention des erreurs et la gestion efficace des situations critiques.
Pour améliorer le travail d’équipe, diverses approches peuvent être adoptées :
- Formation : Programmes de formation, comme la simulation et les serious games, qui mettent l’accent sur le développement des compétences non techniques.
- Outils de Facilitation : Mise en place d’outils et de pratiques favorisant une meilleure communication et collaboration au sein des équipes.
- Modifications Organisationnelles : Réorganisation des processus de travail pour faciliter la collaboration et l’efficacité de l’équipe.
La communication au cœur de la sécurité
La communication est un pilier fondamental de la prévention des erreurs dans n’importe quelle organisation. Une communication claire, concise et efficace est essentielle pour assurer la sécurité et la coordination au sein des équipes, en particulier dans des environnements à haut risque.
Des concepts clés ont été développés pour améliorer la communication dans ces contextes :
- Speaking-up : Encourager les membres de l’équipe à exprimer leurs préoccupations, leurs idées ou leurs doutes, indépendamment des hiérarchies ou des rôles au sein de l’équipe. Cette approche favorise une culture de transparence et de sécurité où chaque voix est valorisée.
- SAED (SBAR) : Acronyme pour Situation, Antécédent, Évaluation, Demande (SBAR en anglais). Il s’agit d’un outil mnémotechnique utilisé pour structurer la communication, en particulier lors de transmissions d’informations. SAED garantit que les informations essentielles sont transmises de manière claire, complète et axée sur l’action.
Prise de décision et biais cognitifs
La prise de décision dans les entreprises est souvent influencée par des biais cognitifs, des inclinaisons mentales qui affectent notre jugement et nos choix. Ces biais peuvent mener à des décisions suboptimales, surtout dans des situations complexes ou stressantes. Reconnaître et comprendre ces biais est essentiel pour les managers et les équipes afin de prendre des décisions plus éclairées et objectives.
Les processus de prise de décision peuvent être catégorisés en deux systèmes principaux :
- Système 1 : Rapide et Instinctif – Ce système opère de manière automatique et rapide, avec peu ou pas d’effort conscient. Il est utile dans des situations d’urgence ou lorsqu’une réponse rapide est requise. Cependant, il est aussi plus susceptible d’être influencé par des biais cognitifs.
- Système 2 : Réfléchi et Détaillé – Ce système implique une réflexion plus approfondie et une analyse détaillée. Il est activé dans des situations qui nécessitent une attention et une délibération plus poussées, telles que les décisions stratégiques ou les problèmes complexes.
La compréhension et l’équilibre entre ces deux systèmes sont cruciaux pour optimiser la prise de décision en entreprise, en tirant parti de la rapidité et de l’intuition du Système 1 tout en s’assurant de la rigueur et de la réflexion du Système 2.
S’adapter au risque : résilience vs compliance
Les organisations adoptent différentes approches en matière de gestion des risques, oscillant entre la résilience et la compliance. La compréhension de ces modèles est fondamentale pour élaborer des stratégies de gestion des risques adaptées à chaque type d’organisation.
- Modèle de résilience : Les organisations résilientes, telles que les unités militaires en temps de guerre, mettent l’accent sur l’adaptabilité et la capacité à récupérer rapidement des revers. Dans ce modèle, le risque est considéré comme une partie intégrante du fonctionnement, et les stratégies sont centrées sur la capacité à gérer l’imprévu et à s’adapter aux conditions changeantes.
- Modèle de compliance : Ce modèle est souvent observé dans les organisations hautement réglementées, comme les services d’urgence ou l’aviation civile. Ici, le risque est géré par des procédures strictes, des réglementations et des contrôles rigoureux. L’accent est mis sur la prévention des erreurs et la conformité aux normes établies pour minimiser les risques.
Chaque approche présente des avantages et des inconvénients, et la sélection du modèle approprié dépend de la nature de l’organisation, de son environnement et de ses objectifs spécifiques. Une combinaison des deux modèles peut souvent offrir une gestion des risques équilibrée, intégrant la flexibilité de la résilience avec la structure de la compliance.
Des règles parcimonieuses et de qualité
Dans la gestion des erreurs en entreprise, il est crucial de trouver un équilibre entre des règles suffisantes pour guider les actions et éviter les erreurs, et une surrégulation qui peut s’avérer contreproductive. La surrégulation et la dépendance excessive aux outils, comme les check-lists et les protocoles, peuvent entraîner une rigidité dans les opérations et étouffer l’innovation et la flexibilité nécessaires dans certaines situations.
Il est donc essentiel de concevoir des règles qui sont :
- Parcimonieuses : Assez détaillées pour fournir des directives claires, mais pas au point de devenir encombrantes ou excessives.
- De qualité : Bien conçues, faciles à comprendre et à appliquer, et pertinentes pour les tâches et les objectifs de l’organisation.
L’équilibre est la clé. Des procédures trop détaillées peuvent augmenter le risque d’erreurs dues à la complexité et à la confusion, tandis que des procédures insuffisamment détaillées peuvent laisser trop de place à l’interprétation et à l’incertitude. Trouver le juste milieu permet de maintenir une efficacité opérationnelle tout en réduisant les risques d’erreurs.
Des règles qui font sens
Pour qu’une règle soit efficace et respectée, elle doit être logique et avoir un sens clair pour ceux qui sont censés la suivre. Lorsque les règles sont mal conçues ou que leurs objectifs ne sont pas clairs, elles peuvent entraîner une perte de motivation, de l’inefficacité et même le rejet des règles elles-mêmes.
Les aspects importants à considérer dans la conception des règles incluent :
- Logique et pertinence : Les règles doivent être directement liées aux objectifs qu’elles visent à atteindre. Elles doivent être logiquement structurées pour faciliter leur compréhension et leur application.
- Risques d’une mauvaise définition des objectifs : Des objectifs mal définis peuvent conduire à des règles qui ne répondent pas efficacement aux besoins réels, se concentrant sur le processus plutôt que sur le résultat.
- Éviter la focalisation excessive sur le processus : L’accent doit être mis sur les résultats et les effets des actions, plutôt que sur le simple respect des procédures. Cela encourage une approche plus orientée vers les résultats et la performance globale.
En somme, des règles bien conçues et sensées sont plus susceptibles d’être acceptées et suivies, contribuant ainsi à une culture organisationnelle forte où les erreurs sont gérées efficacement et où l’innovation et la flexibilité sont encouragées.
Une question culturelle
La culture organisationnelle joue un rôle déterminant dans la manière dont les erreurs sont gérées et perçues au sein d’une entreprise. Pour évaluer et améliorer cette culture, il est important de considérer plusieurs dimensions, telles que le management, la communication, la sécurité psychologique et la réactivité aux problèmes.
Un aspect fondamental de cette culture est la non-punition des erreurs. Dans un environnement où les erreurs sont pénalisées, les employés sont susceptibles de les cacher, ce qui empêche l’organisation d’apprendre de ces erreurs et d’améliorer ses processus. Au contraire, une culture qui reconnaît les erreurs comme des opportunités d’apprentissage favorise un partage ouvert des informations, ce qui peut améliorer la sécurité et l’efficacité globales. La culture du partage est également cruciale. Encourager les employés à partager leurs expériences et leurs idées peut non seulement prévenir les erreurs, mais aussi stimuler l’innovation et la collaboration. Ce partage doit être soutenu par des politiques, des formations et des systèmes qui facilitent la communication et la remontée d’informations.
Conclusion : Inspirer le changement dans la gestion des erreurs en entreprise
En tirant des leçons des secteurs de l’aviation et de la santé hospitalière, les entreprises peuvent significativement améliorer leur gestion des erreurs. Ces secteurs démontrent l’importance d’une culture organisationnelle axée sur la sécurité, la communication efficace, et une approche systémique dans la gestion des erreurs.
L’application de ces enseignements en entreprise passe par :
- Développer des compétences non techniques comme la communication et le travail d’équipe.
- Mettre en place des systèmes de prise de décision qui reconnaissent et atténuent les biais cognitifs.
- Adopter une approche équilibrée en matière de règles et procédures, évitant la surrégulation tout en assurant la clarté et l’efficacité.
- Cultiver une culture organisationnelle qui valorise la non-punition des erreurs et encourage le partage d’informations.
En intégrant ces principes, les entreprises peuvent non seulement réduire la fréquence et l’impact des erreurs, mais aussi créer un environnement de travail plus sûr, plus innovant et plus résilient.
Appel à l’Action pour les Managers
Intégrez ces leçons dans votre pratique quotidienne. Challengez les normes établies et osez remettre en question les processus existants. Favorisez une culture où la sécurité et la gestion des erreurs sont prioritaires. Encouragez vos équipes à apprendre de leurs erreurs plutôt que de les craindre. Et surtout, rappelez-vous que la gestion des erreurs ne se résume pas à éviter les échecs, mais à bâtir une organisation plus forte, plus agile et plus résiliente.
L’heure est à l’action. Transformons nos erreurs en tremplins vers l’excellence, et faisons de nos entreprises non seulement des lieux de travail, mais des environnements où la croissance, l’apprentissage et l’innovation sont en perpétuelle évolution. C’est dans cet esprit que nous pouvons véritablement inspirer le changement et forger un avenir où la gestion des erreurs en entreprise est synonyme de progrès et de succès.
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Référence : Facteurs humains et organisationnels en anesthésie-réanimation – Jérôme Cros
